Vollstationäre Pflege

Leistungen

Der Anspruch auf vollstationäre Pflege ist zunächst davon abhängig, dass häusliche oder teilstationäre Pflege nicht möglich ist oder wegen der Besonderheit des einzelnen Falles nicht in Betracht kommt.

Für pflegebedürftige Bewohner in vollstationären Einrichtungen der Altenhilfe (Alten- und Pflegeheime) übernehmen wir die nach Art und Schwere der Pflegebedürftigkeit erforderlichen

• pflegebedingten Aufwendungen. Das sind Hilfeleistungen in Bereichen der Körperpflege, Ernährung und/oder der Mobilität bzw. hauswirtschaftlichen Versorgung;
• Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege, zum Beispiel ärztlich verordnete Injektionen oder Verbandwechsel;
• Aufwendungen der sozialen Betreuung, zum Beispiel Begleitung bei Spaziergängen.

Die Kosten für die Unterbringung und Verpflegung im Pflegeheim sowie besondere Komfortleistungen, zum Beispiel Telefongebühren können wir nicht übernehmen.

Seit dem 1. Januar 2012 übernehmen wir folgende Pflegeleistungen:

• 1.023 Euro bei Pflegestufe I
• 1.279 Euro bei Pflegestufe II
• 1.550 Euro bei Pflegestufe III

Allerdings zahlen wir diese Pauschbeträge nur dann, wenn sie 75 Prozent des Heimentgeltes nicht überschreiten.

Bei Pflegebedürftigen der Pflegestufe III können wir in besonderen Ausnahmefällen zur Vermeidung von Härten (Härtefall) die pflegebedingten Aufwendungen, die Aufwendungen der sozialen Betreuung sowie die Aufwendungen für Leistungen der medizinischen Behandlungspflege in Höhe von 1.918 Euro monatlich übernehmen.

Voraussetzung ist, dass ein außergewöhnlich hoher und intensiver Pflegeaufwand erforderlich ist und der Pflegebedürftige zur Deckung des Pflegebedarfs zusätzliche Kosten aufbringen muss.

Ferner zahlen die Pflegekassen für Bewohner, die als Personen mit eingeschränkter Alltagskompetenz (PEA) seitens der Pflegekasse anerkannt sind, außerhalb des Höchstbetrages der jeweiligen Pflegestufe einen Zuschuss zum Heimentgelt an das Pflegeheim (Zusätzliche Betreuungsleistungen nach § 87 b Sozialgesetzbuch Elftes Buch). Voraussetzung ist hier, dass das Pflegeheim ein zusätzliches Betreuungsangebot für diese Bewohner anbietet und diese auch daran teilnehmen.

Die Höhe des Zuschusses richtet sich nach den jeweiligen Vereinbarungen in den einzelnen Bundesländern.

Informationen zu den Preisen

Die Reihenfolge der Anzeige erfolgt grundsätzlich aufsteigend nach dem Namen des Leistungserbringers. Allerdings sind die Pflegeheime vorangestellt, mit denen die Knappschaft besondere Verträge über ein Versorgungsmanagement geschlossen hat. Die Knappschaft will die Versorgung ihrer Versicherten weiter optimieren und hat daher mit bestimmten Pflegeheimen ergänzende Vereinbarungen zur integrierten Versorgung nach §§ 140 a ff SGB V geschlossen. Durch indikationsspezifische Prophylaxemaßnahmen und durch Optimierung der ambulanten vertragsärztlichen Versorgung in Pflegeheimen, ist die Knappschaft bestrebt, die pflegerische und medizinische Versorgungssituation ihrer Versicherten zu verbessern und unnötige Krankenhauseinweisungen zu vermeiden.

In der Übersicht Pflegesätze sind die täglichen Pflegesätze je Pflegestufe ausgewiesen. Der tägliche Pflegesatz setzt sich zusammen aus dem pflegebedingten Aufwand, dem Aufwand für Unterkunft und Verpflegung und den Investitionskosten. Daneben können bei einzelnen Einrichtungen noch weitere Kosten z. B. für Ausbildungskosten enthalten sein. Der Zuschuss für Bewohner mit eingeschränkter Alltagskompetenz (siehe oben) wird neben dem Pflegesatz von der Einrichtung zusätzlich direkt mit der Pflegekasse abgerechnet und belastet den Bewohner nicht.

Die Preisanteile für Investitionskosten wurden auf der Basis einer Unterkunft in einem Zweibettzimmer berechnet. Bei der Inanspruchnahme eines Einzelzimmers oder besonderer Komfortleistungen (z. B. Balkon) können zusätzliche Kosten entstehen. Diese bitten wir gegebenenfalls direkt bei der Einrichtung zu erfragen.
Zu den Investitionskosten werden nach landesspezifischen Regelungen Zuschüsse gezahlt (z. B. in Nordrhein-Westfalen das Pflegewohngeld). Informationen hierzu können die Einrichtungen oder auch die örtlichen Sozialhilfeträger geben. Den Pflegekassen sind diese Regelungen nicht bekannt.

Beispiel:

Heimvertrag

Jeder Heimträger ist verpflichtet, mit dem Bewohner einen Heimvertrag abzuschließen. Im Heimvertrag werden die Rechte und Pflichten der Vertragspartner aufgeführt. Im Wesentlichen bezieht er sich auf folgende Punkte:

• Leistungen der Einrichtung
• das von den Bewohnern zu zahlende Entgelt
• eventuell der Umfang und der Preis für Zusatzleistungen
• Kündigungsvoraussetzungen

In der Regel handelt es sich bei den Heimverträgen um Standardverträge, die auch von den zuständigen Heimaufsichten geprüft wurden. Da es sich um privatrechtliche Verträge zwischen Heimträger und Bewohner handelt, haben die Pflegekassen darauf keinen Einfluss und keine Prüfbefugnisse.

Wie finde ich das richtige Pflegeheim

Zuallererst ist festzustellen, dass teuer nicht auch gleichbedeutend mit gut sein muss.
Seit Herbst 2009 stehen mit den Transparenzrichtlinien erste Instrumente zur Verfügung, die die Ergebnisse der Qualitätsprüfungen durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung transparent darstellen. Anhand von Schulnoten kann sich der Ratsuchende ein Bild über die geprüften Leistungen der Einrichtung im Vergleich mit anderen Einrichtungen machen. Ob für das Pflegeheim bereits ein Transparenzbericht vorliegt, können Sie auf unserer Internetseite www.der- Pflegekompass.de feststellen.

Bis dahin sind die besten Empfehlungen die Erfahrungen aus dem Bekannten- , Verwandten- oder Freundeskreis. Ansonsten sind unter anderem folgende Fragestellungen sinnvoll:

• Handelt es sich um ein Pflegeheim, mit dem die Knappschaft eine ergänzende Vereinbarung nach § 140 a ff. Sozialgesetzbuch Fünftes Buch abgeschlossen hat?
• Wohnortnähe oder in der Nähe von Angehörigen?
• Ruhige Lage oder citynah?
• Zimmerausstattung: Können eigene Möbel mitgenommen werden?
• Angebot der Einrichtung an Gemeinschaftsräumen?
• Freizeitangebot?
• Ärztliche Versorgung durch Heimärzte sichergestellt?
• Gibt es ehrenamtliche Helfer?
• Wie ist die Essensversorgung geregelt (abwechslungsreich, Menüwahl)?
• Welche Zusatzleistungen werden berechnet?
• Wurde bereits eine Qualitätsprüfung durchgeführt und kann das Ergebnis eingesehen werden?

Nähere Hinweise können auch Gespräche mit dem Heimbeirat oder mit Bewohnern der Einrichtungen z. B. über den Umgang der Mitarbeiter mit den Bewohnern und die Atmosphäre in der Einrichtung ergeben. Selbstverständlich sollte vorab auch ein persönlicher Besuch in der Einrichtung erfolgen, um sich ein eigenes Bild zu machen, ob die Einrichtung den persönlichen Bedürfnissen entsprechen könnte.

Beschwerden

Sollte es dennoch Anlass zu Beschwerden geben, sollte zunächst der Kontakt zu der Pflegedienstleitung oder Heimleitung gesucht werden. In der Regel kann dann eine Lösung gefunden werden. Ansonsten stehen die Heimaufsichten und die Pflegekassen als Ansprechpartner zur Verfügung.

Link zum Thema:

• Wie finde ich eine geeignete Pflegeeinrichtung - www.bgw-online.de